在医院推行临床路径，是深化医药卫生体制改革的一项重要内容。2010年底，有关部门召开了临床路径试点中期总结会议，2011年底将进行终期评估，像是接近了收获的季节。果真到了结果的时候了吗？应该承认，推行临床路径已取得了一定收效，并总结了经验，但越来越多的有识之士提出了必须冷静对待的看法。

推行临床路径不是赶时尚

早在2008年，就有人提出“我国短期内不具备开展临床路径的基础条件”，而后不断有人提出“医院缺乏实施临床路径的原动力”。今年又有人以《临床路径实施中的困境》为题，从医保付费、标准与监督、绩效评价与信息系统几个方面，说明推行中遇到的重重困难。鸡西友好医院鸡西分院妇产中心是推行临床路径的先进医院。2010年3月29日，XXX院长在《健康报》发表文章披露，由于认真抓了降低医疗费用，科主任们担心影响奖金，用各种借口干扰、阻碍与拖延，医院进行谈话教育后依然我行我素，不得不对个别科主任、护士长采取组织措施。不执行，就换人。为了推行一种管理方法，动用组织手段，似无先例，可见抵制情绪之激烈。鸡西友好医院也是推行临床路径的先进医院，他们发现80%的医护人员无动力、无所谓，60%的反映繁琐，推行面临重重困难。试点医院与先进医院尚且如此，其他医院可以想见。临床路径在我国医院初现时，有些人是在追求时尚，尤其少数护士写文章，把计划护理与护理程序贴上临床路径的标签，更散发出时尚的味道。

近几年，医院按照指令纷纷推行起来，才认识到临床路径这个东西不是好玩的，是要减少医疗收入的，于是，热情下降了，但主管部门要求继续推行，日益显现出行政主导推行的特征。

临床路径为什么是“早产儿”

美国的临床路径降落在我国医院，成了一个早产儿。这是事实，也是分析临床路径在美国兴起的背景后得出的判断。美国政府于20世纪60年代研究医疗付费问题，1976年推出第一代DRGs（诊断相关组），每隔几年推出新一代DRGs版本。医院感受到了定额付费的压力，一家由多所医院组成的医疗中心，于1985年率先实施了临床路径，通过自控医疗成本，在付费定额内增加结余，寻找到生存发展的新策略。这一段历史虽然很多文章都讲，但各有各的理解。

美国专家袁剑云文章的标题是：临床路径——医院的生存与发展战略。抓住了临床路径的本质，我们应该认真领会。定额付费的压力与削减过度医疗的觉悟，是推行临床路径的必备条件。通过降低医疗成本谋求合理盈余，是推行的内在动力。在美国主要不是行政主导，是医院的自觉行动。临床路径不仅是一种看病治病的方式，主要内涵着一种机制，是医院求生发展之路。由于降低成本可能降低医疗质量，从过度医疗转向偷工减料，所以同时应规范诊疗，向患者保证质量。规范诊疗不是推行临床路径的初衷，不能以纯技术观点理解临床路径。20世纪80年代出现在美国的临床路径，引爆点在定额付费上，对这一点不能淡化。我国医保付费制度尚不足以唤起医院推行临床路径的内在动力，所以，临床路径就成了早产儿。

如何抚育“早产儿”

早产儿既已出生了，就要抚育好，针对出生缺陷弥补先天不足。鸡西友好医院鸡西分院妇产中心的经验是宝贵的，他们主动实施单病种限价收费制，创造了一个定额支付的小环境，自己对自己施压，为推行临床路径创造了条件。他们从1998年开始全成本核算，2003年选择费用比较高的心脏外科为突破口，对四种先天性心脏病的病例进行剖析，剔除不合理用药与检查，出院者平均费用从1.7万元降为1万元，降幅40%以上。这个巨大的降幅，显示出缓解看病贵的真情实意与推行临床路径的决心，同时也揭示了过度医疗的严重程度。尽管遇到一些抵制，但还是让大家认识到了推行临床路径的必要性。可以通过思想教育，适当维护试点科室的奖金，化解阻力，增强内在动力。其实这并非最大的难点，也并非问题的焦点。济医附院从2004~2010年，采用临床路径的共计39252例，为患者节省医疗费用近4亿元，看来成效很明显，但临床路径人数仅占出院患者总数的8%左右，对总收入影响有限，更没有影响医院的跨越式发展，自2005年起，业务收入年增长率连续超过28%，资产总值由3.54亿元增至14.28亿元，年增长22.4%。公立医院缺乏财政支持，又跨越式发展，是一种反常现象。早产儿是一个问题，母亲不健康更是严重问题。所以，应该着眼全局，努力在削减过度医疗上多下功夫，控制过度扩张，促使医院走向科学发展，才能抚育好临床路径这个早产儿。

临床路径这个早产儿让我们聪明起来，应该好好想一想，如何学习西方的先进管理，学什么，怎么学，什么时候学，用多大的劲，预先要想得细一些。ISO认证搞早了，顶多是效果不理想，而临床路径搞早了，就带来了很多麻烦。计划经济依靠行政权威，市场经济更重视客观需求。临床路径很长很长，不能操之过急。